במצב שבו מתגלה מחלה קשה, קופת החולים והשב"ן (שירותי בריאות נוספים) מכסים רק את הוצאות הטיפול הרפואי.

רוב ביטוחי הבריאות שנועדו לספק למבוטחים בהם שירותים רפואיים וטיפולים שונים, ובוודאי אלה של קופות החולים, פועלים על בסיס שיפוי.

כלומר, מציעים השתתפות במימון של הטיפול הרפואי עד תקרה מסוימת. הגוף המשפה מעביר לכם את התשלום עבור השירותים שקיבלתם או משלם בעצמו עבור שירותים אלו.

אולם, מצב של מחלה קשה, עשוי להיות כרוך גם באובדן יכולת העבודה ובהכרח להוציא הוצאות חדשות רבות הנלוות למחלה. למשל, הצורך לשכור שירותים לליווי שוטף של החולה, להתאים את הבית לצרכים החדשים שנוצרו, או לקבל טיפולי רפואה משלימים בתקופת ההחלמה.

כל אלה עשויים לעלות הרבה מאוד כסף!  וזאת, דווקא בתקופת שבה יכולת ההכנסה נפגעת. מדובר בהוצאות כספיות המטילות עומס כבד על החולה ומשפחתו.

חשוב להבין שהירידה ברמת ההכנסה בשל המחלה הקשה וההוצאות הרבות שנוספו אינם מכוסים על ידי ביטוח הבריאות הרפואי הסטנדרטי.

ביטוח מחלות קשות הוא זה שנותן מענה, בין היתר, לכיסוי הוצאות רפואיות הקשורות במחלות או לכיסוי הוצאות אחרות שנגרמו עקב מצבו הרפואי של המבוטח

בעבר, בעת רכישת הפוליסה לביטוח מחלות קשות, לא הייתה למבוטחים אפשרות מעשית להשוות בין ההגדרות הרפואיות השונות (היות וכל חברת ביטוח הגדירה בכל פוליסה בצורה שונה את אותה מחלה קשה), וכתוצאה מכך, הם לא היו מודעים להבדלים בתנאי הפוליסות שעלולים לנבוע מההגדרות השונות של הכיסוי הביטוחי.

בכדי לפתור מצב בעייתי זה הוציא משרד האוצר חוזר 2003/16 "הגדרות של מחלות בביטוח מחלות קשות":

החוזר הגדיר "מחלה קשה" – מחלה קשה, אירוע רפואי חמור או פרוצדורה רפואית משמעותית, שנהוג לכסותם בביטוח מסוג מחלות קשות.

הוצבו תנאים שעל הגוף המבטח לעמוד ביניהם במידה והוא רוצה להציע תכנית שנקראת "ביטוח מחלות קשות", והם:

"תכנית שנקראת "ביטוח מחלות קשות" תכסה לפחות את המחלות הקשות הבאות: סרטן, שבץ מוחי, טרשת נפוצה, התקף לב, ניתוחי מסתמי לב, ניתוחי מעקפי לב, ניתוח אבי העורקים וקרדיומיופטיה".

"מבטח יבחן את ההגדרות של מחלות קשות בתכנית הביטוח מעת לעת, ולפחות אחת לשלוש שנים, ויעדכן אותן, אם נדרש, בפוליסות שישווקו או יחודשו החל ממועד עדכון ההגדרות, באופן שהגדרת מחלה קשה המצוינת בתכנית הביטוח תתבסס על הגדרות רפואיות מקובלות ומקרים רפואיים חמורים של המחלה הקשה המנויה, שהם שכיחים".

בנוסף, הוצג רף מינימאלי להגדרת מחלות קשות המכוסות בפוליסת ביטוח מסוג זה.

המחלות הקשות שהוגדרו בחוזר האוצר הינן: איבוד גפיים, אילמות, אובדן דיבור, אי ספיקת כבד פולמיננטית, אי ספיקת כליות כרונית, אנמיה אפלסטית, גידול שפיר של המוח, דלקת חיידקית של קרום המוח, דלקת מוח, השתלת איברים, התקף לב חריף, חירשות, טרשת נפוצה, יתר לחץ דם ריאתי ראשוני, כוויות קשות, מחלת כבד סופנית (שחמת), מחלת ריאות כרונית, ניוון שרירים מסוג ALS  , ניתוח החלפה או תיקון מסתמי לב, ניתוח אבי העורקים, ניתוח מעקפי לב, סרטן, עיוורון, עמילואידוזיס ראשונית, פגיעה מוחית, פוליו, פרקינסון, צפדת (טטנוס), קרדיומיופטיה, שבץ מוחי, שיתוק (פרפלגיה, קוודריפלגיה), תסמונת הכשל החיסוני הנרכש – איידס, תרדמת, ותשישות נפש.

מאז, הפכו ההנחיות שפורסמו לסטנדרט המינימלי המחייב בשוק, המשמעות היא, שכיום פוליסות הביטוח מסוג זה המוצעות על ידי חברות הביטוח השונות, הן דומות ונותנות בבסיסן מענה ביטוחי לאותן מחלות קשות.