עוד בנושא ביטוחי בריאות
ביטוח סיעודי
מהו מצב סיעודי
אדם המוגדר כסיעודי הוא אדם שאינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו 3 מתוך 6 פעולות היומיום: ללכת, לקום, לשכב, להתקלח, לאכול ולשתות ושליטה על סוגרים, או שהוא זקוק להשגחה בשל תשישות נפש.
ההחלטה אודות מצבו ותפקודו של אדם והגדרתו כ"סיעודי" הזכאי לקבל גמלת סיעוד ממוסד הביטוח הלאומי, מתבצעת ע"י מבחן תלות, המתבצע בביתו על ידי אחות מוסמכת או רופא/ה או פיזיותרפיסט/ית.
הקצבה הסיעודית ניתנת במקרה של תאונה או מחלה. עלות הטיפול משתנה בהתאם למקום בו הטיפול (בבית או במוסד סיעודי).
הרגישו בטוחים
לפנות אלינו בכל שאלה.
כמה זמן אדם יכול להישאר במצב סיעודי
משך הזמן בו אדם נמצא במצב סיעודי, תלוי במצב בריאותו, בתוחלת החיים, בטכנולוגיות רפואיות ועוד.
מחקרים מצביעים על כך שאדם בן 80 שהופך סיעודי, צפוי להישאר במצב זה למשך כשלוש שנים וחצי בממוצע.
עם זאת, נראה שתקופה זו הולכת ומתארכת עם השנים בעקבות העלייה בתוחלת החיים, התקדמות הטכנולוגיה הרפואית וכן עליה במספרם של תשושי הנפש.
חולה אלצהיימר הוא דוגמה למצב של תשישות הנפש העשוי להימשך שנים רבות.
על אף שהזכות לטיפול ולאשפוז סיעודי היא זכות אדם יסודית, המהווה חלק מהזכות לבריאות ומהזכות לקיום בכבוד, הרי שבמובנים רבים הזכות הזו איננה מובטחת כלל לקשישים הסיעודיים בזמן הקשה ביותר שלהם, בו הם זקוקים יותר מכל לעזרה בתפקודם היומיומי או לאשפוז ארוך טווח.
שעות הסיעוד – הניתנות לזקנים הסיעודיים בבתיהם במסגרת גמלת הסיעוד מכוח חוק הביטוח הלאומי, אינן מספיקות, בכדי לתת מענה לזקנות ולזקנים רבים הרתוקים לבתיהם.
מרכזי היום – שאמורים היו לתת מענה טיפולי וחברתי לזקנים בקהילה, מעטים מדי ולא תמיד נגישים לזקנים סיעודיים רבים.
האשפוז הסיעודי המוסדי – ניתן רק לזקנים העניים ביותר.
בנוסף, השירותים הסיעודיים מפוצלים לארבע רשויות לפחות, כך שהקשיש/ה הסיעודיים ומשפחותיהם נאלצים גם להתמודד עם בירוקרטיה לא פשוטה כלל.
כמה עולה לטפל באדם במצב סיעודי
עלות הטיפול משתנה בהתאם למקום בו הוא מטופל (בבית או במוסד סיעודי).
עלות שהות בבית לאדם במצב סיעודי
כאשר הוא שוהה בביתו, העלות החודשית לסיוע יומיומי נעה בין 7,000 ש"ח ל-10,000 ש"ח. במקרה בו נדרשת השגחה של 24 שעות ביממה – העלות אף גבוהה יותר. מרכיב העלות העיקרי הוא העסקת מטפל צמוד. ישנן גם עלויות נוספות, בהן חיתולים, תרופות והוצאות מחיה של המטפל.
עלות אשפוז באופן פרטי במוסד סיעודי
כאשר האדם מאושפז באופן פרטי במוסד סיעודי, העלות נעה בין 13,000 ש"ח ל-20,000 ש"ח, וזאת בהתאם לתנאי מוסד האשפוז.
הסטטיסטיקות מלמדות כי כ-75% מהחולים הסיעודיים שוהים בבית, וכ-25% מהם מאושפזים במוסד סיעודי.
לעיתים קרובות הקשישים ובני משפחתם הבגירים, נדרשים לשלם השתתפות עצמית של מאות ואלפי שקלים בחודש, תוך שהרשויות חודרות לפרטיותם, וההוצאות באות על חשבון צרכים אחרים, בשביל לספק לקשיש/ה הסיעודי/ת את מה שהם צריכים.
המשפחה מוצאת את עצמה משלמת או נדרשת להשלים פער בתשלום (של אלפי שקלים לחודש לפעמים), בכדי לממן עובדים סיעודיים באופן פרטי, או, לחלופין, הם נדחפים החוצה למוסדות גריאטריים בשוק הפרטי ונדרשים לממן את מלוא עלות האשפוז.
רכישת ביטוח סיעודי
ההצטרפות לביטוח סיעודי מסייעת להתמודד עם עלות הטיפול הסיעודי.
בעבר הציעה כל קופת חולים פוליסות ביטוח סיעודי שונה, עם כיסויים ותעריפים שונים. ומציאות זו הקשתה על הרוכשים להשוות בין תנאי הפוליסות השונות ולבחור את הפוליסה המועדפת עבורם.
בעיה נוספת הייתה שהמעבר בין הקופות גרם לאיבוד הזכויות שנצברו בקופת החולים הקודמת. כמו כן, קופת החולים החדשה דרשה לבצע בדיקה רפואית וקבעה תקרת כיסוי בהתאם לגיל ההצטרפות.
לכן, ביצעה רשות שוק ההון רפורמה בנושא ביטוחי הסיעוד, וכיום מוצעת פוליסת ביטוח קבוצתי אחידה בין כל הקופות. כלומר, תנאי הפוליסה אחידים ומציעים לכלל המבוטחים את אותו הכיסוי הביטוחי.
ההבדלים שעדיין קיימים בין פוליסות הביטוח הסיעודי האחידות הם בשני פרמטרים:
א. מחיר הפוליסות
ב. איכות השירות הניתן על ידי החברה המבטחת
חשוב לדעת, שהביטוח כפוף לחברות בקופת החולים כך שעזיבת קופת החולים תגרע את המבוטח/ת באופן אוטומטי מפוליסת הביטוח שלה.
יחד עם זאת, כחלק מן הרפורמה שנעשתה בתחום הסיעוד, כל מבוטח/ת זכאי/ת להצטרף לפוליסה בקופה אליה עבר/ה ולקבל את מלוא הזכויות ללא צורך בבדיקה רפואית נוספת, בכפוף להוראות הרלוונטיות.
איך קונים ביטוח סיעודי
ניתן לקבל כיסוי לביטוח סיעודי משני מקורות:
כיסוי לטיפול סיעודי באופן ציבורי
מי זכאי/ת?
תושב ישראל שהגיע לגיל פרישה, המתגורר בבית וזקוק לעזרת אדם אחר בביצוע פעולות יומיומיות או להשגחה על בטיחותו בבית, יכול לקבל גמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי, בהתאם לכללים וההנחיות של המוסד.
מה מקבלים?
מי שנמצא זכאי, על-פי המבחנים ותנאי הזכאות הקבועים בחוק "ביטוח לאומי", מקבל גמלת סיעוד בצורה של שירות וכשעות טיפול בפועל, תגמולים כספיים, או שילוב של השניים (אפשרי בפועל החל מ-1 ביוני 2014).
הגמלה מתבטאת בעזרה של מטפל המגיע לבית הזכאי למשך חמש עד שמונה עשרה שעות שבועיות, וזאת בהתאם לרמת הזכאות שנקבעה.
מרמת מוגבלות מסוימת ואילך קיימת תוספת שעות למי שמעסיק מטפל ישראלי ולא זר.
את שעות הסיעוד שהוקצו ניתן להמיר (כולן או חלקן) לשירותים אחרים כגון: שהות ומתן עזרה טיפולית במרכזי יום לקשישים, אספקת מוצרי ספיגה חד-פעמיים, שירותי מכבסה ולחצן מצוקה.
זכאי לגמלת סיעוד המעוניין להעסיק מטפל צמוד, יוכל, בתנאים שקבע המוסד לביטוח לאומי ואשר מפורטים באתר האינטרנט של המוסד, לבחור האם לקבל את גמלת הסיעוד בכסף לחשבון הבנק שלו ולהעסיק באופן עצמאי את המטפל, או לקבל שירותים ישירות מחברת סיעוד בצורה של שעות טיפול בפועל.
החל מ- 1 ביוני 2014, ניתן לשלב גמלה בכסף עם שירותי סיעוד אחרים הקיימים בסל השירותים דוגמת משדר מצוקה, מוצרי ספיגה וכדומה. שווי שירותים אלו ינוכה מהגמלה הכספית ובתמורה יסופקו שירותים אלו בפועל.
תוקף הזכאות
הזכאות לגמלת סיעוד אינה נקבעת לצמיתות, ומזמן לזמן רשאי המוסד לביטוח לאומי לבדוק את מצבו של המבוטח, את זכותו להמשיך ולקבל גמלת סיעוד, וכן לבחון מחדש את שיעור הגמלה לה הוא זכאי.
אלו שטרם הגיעו לגיל פרישה, יהיו זכאים לגמלת נכות, בהתאם לתנאים הקבועים בחוק. במקרה של החמרה במצבו הרפואי של הנזקק, רשאים הוא ומשפחתו לפנות אל המוסד לביטוח לאומי ולבקש בדיקה מחודשת.
מי זכאי/ת?
לאחר השלמת הליך הזכאות, מקבל מי שנקבע כזכאי לסיוע אישור זכאות ("קוד") הקובע את גובה ההשתתפות של משרד הבריאות במימון הוצאות האשפוז במוסד הסיעודי איתו קיים למשרד הבריאות הסכם.
הזכאות ל"קוד" ניתנת לחולה סיעודי או תשוש-נפש המתאים לאשפוז במוסד סיעודי, בכפוף לבדיקת מצבו התפקודי בלבד.
מה מקבלים?
משרד הבריאות מעניק במסגרת הרובד הבסיסי מימון לאשפוז במוסד סיעודי.
ומסייע גם במימון מכשירי שיקום וניידות.
היקף הסיוע לצורך אשפוז סיעודי, נקבע על-פי "מבחני הכנסה" הבודקים את הכנסותיו של האדם הסיעודי ואת נכסיו, וכן את הכנסות בן או בת הזוג שלו וילדיו הבגירים.
בהתאם למבחני ההכנסה נקבע גובה ההשתתפות העצמית אותה נדרשת המשפחה לשלם כחלקה במימון עלות האשפוז.
מי זכאי/ת?
קופות החולים מספקות שירותי בריאות לחולים במצבים סיעודיים המוגדרים כ"מורכבים" במרפאותיהן ובמקרה הצורך, באמצעות צוות טיפולי בית בביתו של המבוטח או במקום אחר בקהילה בו שוהה החולה הסיעודי.
חולה סיעודי מורכב, הוא מי שבנוסף להיותו חולה סיעודי, סובל גם מבעיות רפואיות שונות המחייבות השגחה צמודה של רופא, כגון פצעי לחץ, דיאליזה, טיפולים כימותרפיים ועוד. הטיפול בחולה שכזה ניתן במסגרת אשפוז במחלקה ייעודית לכך.
מה מקבלים?
במסגרת הרובד הבסיסי, ועל-פי "חוק ביטוח בריאות ממלכתי", קופות חולים הן שמממנות הוצאות אשפוז של חולה סיעודי מורכב, אולם על פי חוק קיימת חובת השתתפות עצמית של החולה ובני משפחתו. בנוסף, קופות חולים מממנות הוצאות חולה סיעודי הנמצא בתהליך שיקום, באשפוז או בקהילה.
רכישת פוליסת ביטוח סיעודי קבוצתי דרך קופת החולים
הגורם המבטח: קופות החולים
תהליך ההצטרפות:
ניתן להצטרף לפוליסת ביטוח סיעודי דרך קופת החולים.
הביטוח הסיעודי הינו שירות נוסף אותו מציעות קופות החולים, בנוסף לביטוח שירותי הבריאות הנוספים (שב"ן).
בכל גיל ניתן להצטרף לביטוח סיעודי, אך התהליך כרוך בחיתום רפואי.
תנאי הפוליסה אחידים לכל מבוטחי הקבוצה וההבדל בכיסוי נובע מגיל ההצטרפות לפוליסה.
הצטרפות בגיל צעיר תעניק למבוטח תקרת כיסוי גבוהה יותר.
גובה הפרמיה המשולמת:
הביטוח מוצע על ידי קופת החולים תמורת תשלום חודשי שמתייקר עם הגיל.
כדאי לדעת!
תקופת הביטוח היא לרוב 5 עד 8 שנים ומתחדשת בהתאם להסכמות בין קופת החולים לחברת ביטוח. כך שגם תנאי הפוליסה יכולים להשתנות מדי תקופה, בכפוף להוראות הממונה על הביטוח.
כיסוי לטיפול סיעודי באופן פרטי
תהליך ההצטרפות:
ניתן לרכוש ביטוח סיעודי באופן פרטי ישירות מחברת הביטוח. הליך ההצטרפות כולל חיתום רפואי המברר את המצב הבריאותי של המועמד/ת לביטוח.
לעיתים כשהמבוטחים מבקשים לממש את זכאותם מעלה חברת הביטוח טענה (בדיעבד) על פרט כלשהו מהעבר הרפואי של המבוטח/ה שהוסתר לכאורה.
בכדי למנוע טענות כגון אלה ובכדי שהמבוטח/ת שיזדקקו לפיצוי על פי הפוליסה שרכשו, יקבלו את המגיע להם על פי הקריטריונים של מצבם ולחברת הביטוח לא תהיה עילה לדחיית התביעה, מומלץ לוודא שממלאים הצהרת בריאות מלאה ולא מעלימים כל פרט מהותי.
בנוסף, ניתן להמציא בעת ההצטרפות לביטוח, לחברת הביטוח אישור מרופא/ת משפחה על המצב הרפואי המפורט של המועמד/ת לביטוח.
באופן זה, יש לכם אסמכתא, ואם מצוינת באישור זה בעיה רפואית כלשהיא וחברת הביטוח בחרה להתעלם ממנה ולא להעמיק את בדיקתה בתיק הרפואי של המבוטח/ת, במעמד החיתום לביטוח הסיעודי, תעמוד התעלמות זו לחובתה בעתיד, ותקשה עליה לטעון טענות הנוגעות להסתרת המצב הרפואי לכאורה.
הפעלת הכיסוי הביטוחי:
בפוליסות ביטוח הסיעודי קיימת בדרך כלל תקופת המתנה להפעלת הכיסוי הנמשכת כחודש עד לשלושה חודשים.
גובה הפרמיה המשולמת:
הפרמיה החודשית אותה תשלמו לחברת הביטוח נקבעת על פי הגורמים הבאים:
הרקע ומצב בריאותי כפי שעלו מתהליך החיתום (הצהרת הבריאות שמולאה), גיל המועמד/ת לביטוח, ורמת הכיסוי אותה מבקשים לרכוש.
חשוב לדעת!
בשוק קיימות פוליסות אישיות שונות ומגוונות בעלות כיסויים ותעריפים משתנים. תנאי הפוליסה, כפי שהופיעו בעת החתימה, אינם יכולים להשתנות לאורך תקופת הביטוח.
מהו המועד המזכה בקבלת תשלומי סיעוד?
במקרים רבים, מבוטח סיעודי פונה אל חברת הביטוח זמן רב לאחר שכבר החל להיות במצב הסיעודי. הוא ממלא טופס תביעה ששולחת אליו חברת הביטוח, וטופס זה נושא את תאריך הפנייה לחברת הביטוח בפועל.
ישנם מקרים במצבים כאלה שחברות הביטוח עשויות להשתמש בהזדמנות ("שיטת מצליח" המפורסמת), בכדי לקבוע את הזכאות לתשלומי הסיעוד מהיום שפנה אליה המבוטח בטופס התביעה.
אולם זהו איננו המקרה, היות ועל פי הנחיות המפקח על הביטוח, המועד הרלבנטי לתשלום הסיעוד הוא המועד בו הפך המבוטח לסיעודי בפועל, ולא המועד שבו הוא פנה בדרישה לקבלת תשלומי הסיעוד.
כשקיימת הוכחה על קיום מצב סיעודי, גם רב טרם הפנייה (למשל באמצעות תיק המוסד לביטוח לאומי – ענף סיעוד או מחלקת שירותים מיוחדים), יוכל המבוטח לקבל תשלומים עבור התקופה שקדמה לפנייתו, ועד לשלוש שנים קודם למועד הגשת התביעה.
רוצים לקנות ביטוח סיעודי?
ההשוואה בין פוליסות הביטוח המוצעות על ידי החברות השונות אומנם הפכה נוחה יותר, ושוק הביטוחים הסיעודיים בישראל הפך מסודר יותר כיום.
אולם, בשל המשמעויות הכלכליות העצומות הכרוכות ברכישת ביטוח סיעודי וההשפעות הצפויות על המבוטח/ת ובני המשפחה ברגע האמת, מומלץ להתייעץ טרם קבלת ההחלטה עם גורם מקצועי.
המאמר היה מעניין ומועיל? הזמינו את חבריכם לקרוא גם 🙂