עוד בנושא ביטוחי בריאות
ביטוח תרופות מחוץ לסל
מהו סל שירותי הבריאות?
סל שירותי הבריאות שבחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 , מורכב למעשה, משני סלי שירותים, שכל אחד מהם נמצא באחריות מוסדית אחרת: הראשון סל שירותי בריאות באחריות קופות החולים, והשני, סל שירותי בריאות באחריות משרד הבריאות.
לכל אחד מהסלים הללו יתרונות אך גם לא מעט חסרונות שעליהם מגשרים ואותם משלימים ביטוחי התרופות מחוץ לסל של חברות הביטוח השונות.
סל שירותי הבריאות שבאחריות קופות-החולים
מפורט בתוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, בתקנותיו ובצו ביטוח בריאות ממלכתי (תרופות בסל שירותי הבריאות). עלות סל זה מתעדכנת מידי שנה.
הרגישו בטוחים
לפנות אלינו בכל שאלה.
- ביקורים במרפאות.
- בדיקות מעבדה.
- רפואה גרעינית.
- רדיולוגיה טיפולית ואבחנתית.
- פעולות אבחון וטיפול נוספות.
- מיילדות.
- פעולות ניתוחיות.
- מערכת השלד והשרירים – אבחנה, טיפול ופעולות ניתוחיות.
- מערכת הנשימה – אבחנה, טיפול ופעולות ניתוחיות.
- מערכת לב-ריאה וכלי דם – אבחנה, טיפול ופעולות ניתוחיות.
- מערכת לב-ריאה וכלי דם – אבחנה, טיפול ופעולות ניתוחיות.
- מערכת העיכול – אבחנה, טיפול ופעולות ניתוחיות.
- הכליות ומערכת המין והשתן – אבחנה, טיפול ופעולות ניתוחיות.
- המערכת האנדוקרינית – אבחנה, טיפול ופעולות ניתוחיות.
- מערכת העצבים – אבחנה, טיפול ופעולות כירורגיות.
- עיניים – אבחנה, טיפול ופעולות ניתוחיות.
- אוזניים – אבחנה, טיפול ופעולות ניתוחיות.
- שירותי סיעוד.
- התפתחות הילד.
- גנטיקה.
- מקצועות פארה רפואיים (פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, הפרעות בתקשורת (ריפוי דיבור), שרות פסיכולוגי, עבודה סוציאלית, תזונה ודיאטה).
- גריאטריה ושיקום.
- בריאות הנפש.
- כל האישורים הניתנים שהם לצורכי ריפוי.
- תרופות (כל התרופות ברשימת התרופות של קופת חולים הניתנים על פי מרשם רפואי).
- בדיקות לגילוי מוקדם של מחלות הסרטן.
- שיקום לב לחולים שעברו התקף לב או ניתוח מעקפים בלב.
- דמי נסיעות והסעות עבור חולה אונקולוגי, חולה דיאליזה ומבוטחים המוסעים לבית חולים בניידת טיפול נמרץ או אמבולנס של מד"א, שירותי חירום ברפואה.
- שירותים בתחום השיקום.
הרשימה ארוכה ומגוונת ללא ספק, אולם יש לדעת שלא כל המבוטחים יכולים ליהנות מהשירותים המוצעים בה. היות והתרופות והשירותים ניתנים להם בהתאם למצבים הרפואיים (התוויות) ואמות המידה שהוגדרו במסגרת סל שירותי הבריאות.
המשמעות היא, שעל אף שייתכן שתרופה או שירות מסוימים כלולים בסל, הרי שייתכן שההתוויה היא לטיפול במחלה אחת או במצב רפואי מסוים, אך הם אינם כלולים בו לטיפול במצבים אחרים.
בנוסף המבוטח זכאי לבחור בנותני השירותים שאושר לו לקבלם, אולם הוא מוגבל לרשימת המוסדות הרפואיים (בתי חולים ומכונים), הרופאים העצמאיים ובתי המרקחת שהקופה קשורה עמם ומתוך רשימת המוסדות הרפואיים של הקופה.
לגבי זכאות לטיפול רפואי בחו"ל, היא קיימת למבוטחים של קופת החולים בהינתן שמתקיימים התנאים הבאים:
טיפול רפואי הכלול בסל שירותי הבריאות שנועד להצלת חיים, שאינו יכול להינתן בישראל ושאין לו טיפול חלופי, באחד התחומים הבאים: מערכת העצבים והמוח, מחלות לב וכלי דם, שאתות (גידולים), השתלת איברים ומומים מולדים – זכאי המבוטח לקבלו בחו"ל במימון קופת החולים. תקרת ההשתתפות של הקופה במימון הטיפול היא 250000 דולר.
לא פעם אנחנו שומעים בהקשר זה על מבוטחים שבקשתם לקבל שירות בריאות בחו"ל נדחתה על ידי הקופה, והם נדרשים להפנות משאבים רבים למאבק בהחלטה במקביל להתמודדות עם הקושי הבריאותי שכבר קיים.
ביטוח תרופות מחוץ לסל הניתן על ידי חברות הביטוח (באמצעות סוכנות הביטוח) הוא הדרך להרחיב את השירותים הרפואיים והתרופות שאתם מקבלים, בכדי שלא תמצאו את עצמכם בבעיה ברגע האמת.
סל שירותי הבריאות שבאחריות משרד הבריאות
בחוק אין כל התייחסות מפורשת וברורה להיבט של העדכון הטכנולוגי של הסל. במילים אחרות, לא הוגדר בחוק שום מנגנון להגדלת עלות הסל של משרד הבריאות, לשם הוספת תרופות וטכנולוגיות רפואיות חדשות.
אז איך בכל זאת קובעים את התוספת שמתעדכנת כל שנה בסל?
בשנת 1998 מינה שר הבריאות את הוועדה הציבורית להרחבת סל שירותי הבריאות, שתפקידה לתעדף תרופות וטכנולוגיות ולהמליץ על תרופות וטכנולוגיות שיתוספו לסל לאחר קבלת תקציב ייעודי לכך.
התקציב השנתי לשם כך נקבע בדיוני התקציב בין משרד הבריאות למשרד האוצר בהתאם לסדר העדיפויות התקציבי של הממשלה.
התוספת השנתית לסל שירותי הבריאות של תרופות וטכנולוגיות, נקבעת על בסיס עלות הסל, שמטרתה לשמור על רמת שירותים הולמת התואמת את ההתפתחות הטכנולוגית והטיפולית בתחום הרפואה.
מאז 1998 מתכנסת הוועדה הציבורית להרחבת סל שירותי הבריאות בכל שנה. ומדי שנה בשנה מוגשות לה מאות בקשות להכללת תרופות וטכנולוגיות חדשות בסל.
בתום דיונים ממושכים מגבשת הועדה רשימת אחת של התרופות והטכנולוגיות שיש להמליץ על הכללתן בסל בשנה הנדונה.
המלצות ועדת הסל מוצגות למועצת הבריאות במליאתה, ולאחר מכן הן מועברות על-ידי שר הבריאות לקבלת הסכמת שר האוצר ואישור הממשלה בהתאם לכתוב בחוק הבריאות הממלכתי.
לאחר שמתקבלת החלטת הממשלה מתפרסמת בכלי התקשורת השונים הרשימה המפרטת את התרופות והטכנולוגיות שהוחלט להכלילן בסל באותה השנה.
ובזמן הזה נערכות קופות החולים לספק את התרופות והטכנולוגיות החדשות למבוטחים מהתאריך שנקבע בהחלטת הממשלה.
מידי שנה מותירה החלטת הועדה רבים מאוכזבים שבקשותיהם נדחו, והם נותרים חסרי אונים, כי אין להם את הסכומים הגבוהים הנדרשים לרכישת התרופה או הטכנולוגיה המסוימת.
ביטוח תרופות מחוץ לסל של חברות הביטוח, מרחיב את מגוון השירותים, התרופות והטכנולוגיות שאתם יכולים לקבל, ולהשלים את הפער בין הסל המצומצם בסופו של דבר של משרד הבריאות, לסל שאתם עשויים להזדקק לו בעתיד.
שירותי הבריאות המרכזיים הנכללים בסל הבריאות שבאחריות משרד הבריאות (ניתן למצוא את הרשימה המלאה באתר משרד הבריאות):
- רפואה מונעת אישית
- אשפוז סיעודי
- שירותי בריאות הנפש
- מכשירים לשיקום, להליכה ולניידות
המאמר היה מעניין ומועיל? הזמינו את חבריכם לקרוא גם 🙂